病史（现病史、既往史及家庭史）：

眼        科

视  力

右：

检查所见：

                                     医师：

左：

色 觉

隐 斜

外      科

身高     厘米

体重     公斤

坐高     厘米

腿长     厘米

臂长     厘米

检 查 所 见

                                                      医师：

耳 鼻 喉 科

        耳                          口腔

        鼻                          听力

医师：

内     科

血  压

  /     mmHg

心脏                      脾

肝                        肾

医师：

脉  搏

        次/分

特殊检查

                                           医师：                       年   月   日